子宮內膜異位症有很高機率直接或間接導致不孕的狀況。在一般生育年齡女性，子宮內膜異位症的發生率約佔6-10%左右，而在不孕症患者族群中，發生率甚至高達47%，是盛行率非常高的疾病；另外，根據不同的統計數據，在不孕症患者族群中，有卵巢子宮內膜異位瘤（即俗稱巧克力囊腫）的比例佔17～44%不等。
子宮內膜異位症的分期
子宮內膜異位症需要靠手術做確定診斷，而其嚴重程度也根據術中的狀況分成四期 （Stage I~IV）; 美國生殖醫學會發展出的評分標準包含子宮內膜異位病灶在骨盆腔分佈的大小、深度；卵巢囊腫的大小、卵巢及輸卵管沾黏的程度、以及子宮後穹窿是否完全阻塞等。
此評分標準並不見得和臨床症狀的嚴重程度呈正相關，但是可以提供我們作為手術治療以及預測懷孕機率的一個指標。
子宮內膜異位症為什麼會造成不孕？
子宮內膜異位症的確切病因目前仍沒有完全定論，也非單一醫學理論就能概括詮釋；目前比較可能的病生理因素包括月經逆流 、腹膜細胞化生、氧化壓力及發炎反應、免疫功能異常、基因及表基因調控、幹細胞誘導等等。
而子宮內膜異位症造成不孕的機轉則更為複雜，通常為多種因素共同影響。目前已知的機轉列舉如下：
- 子宮內膜異位症的發炎反應造成前列腺素，細胞激素等過度產生；這些異常的激素以及伴隨而來的巨噬細胞等在腹膜液中，影響骨盆腔或生殖器官內的微環境，因而直接或間接地影響受精過程，輸卵管纖毛的運動，以及卵子或胚胎的發育。
- 子宮內膜異位症增加黃體素阻抗，或是內膜黃體素受體減少，進而造成黃體期缺損或是黃體化無排卵性濾泡症候群。
- 子宮內膜異位症伴隨免疫系統異常可能與著床失敗或早期胚胎流產有關。
- 中重度子宮內膜異位症經常伴隨骨盆腔沾黏及解剖構造改變，影響輸卵管抓取卵子功能，甚至輸卵管阻塞或是嚴重水腫；肌腺症可能影響子宮肌肉收縮及精子活動，導致受精及胚胎移行異常或失敗。
子宮內膜異位症與卵巢庫存量
到底是子宮內膜異位症本身造成卵巢庫存量不足呢？還是因為接受手術導致卵巢破壞卵巢庫存量下降呢？ 答案是： 兩者皆是！
Human Reproduction, 2013
從上表可以看出，子宮內膜異位症患者相較於健康的對照組，本身卵巢庫存量包括AMH及基礎濾泡，都是顯著偏少的；而在接受手術之後的一個月和6個月之後的追蹤也發現，卵巢庫存明顯而且持續的降低。在其他研究也發現，有卵巢巧克力囊腫的女性，血液中AMH的下降程度會比健康女性還要更快速。
卵巢巧克力囊腫造成卵巢庫存量降低的可能原因除了慢性的發炎反應影響濾泡發育之外，也有可能因為過大的囊腫物理性壓迫，影響卵巢血液循環，而造成囊腫附近濾泡萎縮。
卵巢巧克力囊腫到底該不該開刀？
子宮內膜異位症，特別是卵巢巧克力囊腫到底要不要開刀，一直是學術會議上討論的熱門話題。目前此類手術絕大多數都是使用腹腔鏡手術進行，除了傷口小，恢復快之外，腹腔鏡手術視野因影像的放大功能更加清晰，對於處理精細的卵巢囊腫分層及沾黏分離等非常有利，可以幫助進行更精確的手術，避免不必要的破壞。
各國的生殖醫學會目前的共識是，對於第三級與第四級的子宮內膜異位症(中度-重度)，大多認為手術是有好處的；另外若巧克力囊腫大於4公分，建議在接受人工生殖療程之前開刀。然而，在手術前必須先確定病人的卵巢庫存狀況（如AMH, 基礎濾泡等）；因手術本身還是有可能破壞卵巢功能，因此在手術時必須非常注意保護正常卵巢組織，這也取決於醫師的手術技巧及設備。
若是巧克力囊腫很大，卵巢庫存量尚可接受，則以腹腔鏡卵巢囊腫切除為主；但若是復發的巧克力囊腫，卵巢庫存量低下，則盡量以破壞性較少的卵巢囊腫抽吸手術做處理，術後儘快在黃金受孕期6個月內以人工生殖輔助趕緊懷孕，以避免再度復發。若是巧克力囊腫小於4公分，在不影響取卵的情況下不見得一定要先開刀，可以使情況考慮直接接受人工受孕（卵巢庫存量高，輸卵管正常的情況下）或試管療程。
總而言之，在決定整個治療計劃之前，需要綜合完整的檢查結果以及多方面考量；特別是針對有生育需求的女性，年齡、卵巢功能的評估尤其重要，最後才能做出個人化的治療方針。執行卵巢相關的子宮內膜異位手術時也需特別謹慎，以避免造成卵巢的永久傷害；造成卵巢庫存量不足甚至卵巢早衰。若卵巢功能或輸卵管已有子宮內膜異位造成的損傷，配合人工生殖技術更能增加懷孕的機會。已婚女性可以接受進行人工受孕或試管嬰兒療程，而未婚女性則根據情況可以考慮凍卵，提早規劃之後的生育計劃，以減少年齡和卵巢手術對生育能力的影響。
----------------------------------------------------------------------------------------
😄更多相關知識可以到粉絲專頁搜尋👀
李怡萱醫師
李怡萱醫師
沒有留言:
張貼留言